På Institut for Kommunikation og Handicap (IKH) har
vi undersøgt, hvordan vi kan implementere træning
med Constraint Induced Movement Therapy (CIMT)
til børn med cerebral parese (CP) i den daglige træning.
I artiklen gennemgår vi vores overvejelser og erfaring
fra vores projekt.

Overordnede overvejelser

Intensiv træning i gruppe, som for eksempel modificeret
CIMT-træning har mange positive sider. Barnets motivation for træning er større, da det foregår i et fællesskab, hvor alle har samme udfordringer, men hvor det sociale og legen får plads. I CIMT-gruppen gav det også de voksne, både forældre og pædagoger, et løft. Det blev mere motiverende for dem, og de mødte andre voksne, der stod med de samme udfordringer i hverdagen.Det intensive kan være hårdt, men da det er et afgrænset forløb tidsmæssigt, er det muligt at holde energien og motivationen oppe. For terapeuten er det ligeledes en anderledes måde at arbejde på. Man oplever intensitet og dynamik i gruppen, som løfter træningen og giver resultater, som er svære at få på ligeså kort tid med intensiv individuel træning med et barn.

Constraint Induced Movement Therapi

CIMT er en træningsmetode udviklet til personer med
hemiplegi forårsaget af en hjerneskade oftest som følge af
en blodprop eller hjerneblødning. For børn kan det være en erhvervet hjerneskade eller cerebral parese, hvor skaden opstår før, under eller op til 2 år efter fødslen.

I CIMT arbejdes der intensivt med den hemiplegiske arm,
samtidig med at den anden arm immobiliseres ved hjælp af en slynge, skinne eller gips. Hermed er personen nødsaget til at bruge den hemiplegiske hånd og arm. Hjernen stimuleres herved massivt til at registrere disse input og påvirkes til at danne nye forbindelser. Sundhedsstyrelsens »kliniske retningslinjer 2014 for ergoterapi til børn og unge med cerebral parese« anbefaler, at CIMT bør trænes 3 timer dagligt i 3 uger efterfulgt af bimanuel træning 1 time dagligt i 3 uger. Varigheden gradueres efter barnets alder og funktionsniveau.

CIMT trænes almindeligvis i »terapien« fremfor i barnets eget miljø, men da denne behandlingsmetode kræver intensiv, daglig behandling, så vi en begrænsning i forhold til, hvor meget barnet kunne bevilliges træning, og hvor godt det var at tage barnet ud af dets vante miljø flere dage om ugen over en længere periode. Vi ville derfor gerne finde ud af ved at modificere metoden,
om vi kunne inddrage forældre og daginstitution i behandlingsmetoden.

Projektet

Med økonomisk støtte fra Helsefonden gennemførte vi fra
april 2014 til juni 2015 et projekt omkring modificeret CIMT. Projektets navn er Implementering af behandlingsformen Constraint Induced Movement Therapi til børn med en halvsidig spastisk lammelse. 

Med modificeret CIMT menes der her, at træningen foregår både i terapien, og at der også skal trænes i barnets eget miljø (daginstitution og hjem) uden terapeuter, men i tæt samarbejde med pædagoger og forældre.

Formål

  • Afprøve og dokumentere effekten af behandlingsformen
    CIMT til børn med en halvsidig spastisk lammelse.
  • Tilpasse CIMT til danske forhold, hvor der lægges vægt på at implementere CIMT i barnets eget miljø (daginstitution og hjem).
  • Forbedre barnets funktionsevne og livskvalitet igennem en målrettet ergoterapeutisk indsats i tæt samarbejde med pædagoger og forældre.

I projektet deltog 5 børn i alderen 3-6 år. Der deltog også 5 børn i en kontrolgruppe, som vi dog ikke kommer nærmere ind på her, da der af flere årsager var målinger i den gruppe, vi ikke kunne bruge. Inklusionskriterier var børn i alderen 3-6 år. Barnet skulle kognitivt kunne forstå en besked og enkelte regler i leg samt kunne indgå i fællesskab med andre. De skulle opfylde kriterierne på niveau 2, 3 og 4 i Manuel Ability Classification System (MACS).

I forhold til aktiviteter i daginstitution og hjem var det alt
fra noget med at gribe og slippe, spil, fingermaling, læse i
bøger, gå en tur og fri leg. For at øge motivationen hos børnene, arbejdede vi på IKH med forskellige temaer fra uge til uge. Temaerne de 6 uger var:

  • Drager og prinsesser
  • Sørøvere
  • Biler og transport
  • Dyr
  • Cirkus
  • De bedste aktiviteter fra de 5 tidligere uger.

Vi har valgt førskolebørn, hvor der var mulighed for at få
en pædagog til at følge med. MACS niveau 2, 3 og 4 er valgt ud fra, at barnet skulle have nogle vanskeligheder, der kræver intervention, men skulle heller ikke være så hårdt ramt, at der ikke var mulighed for greb med hånden. Vi stillede i projektet store krav til daginstitutioner og forældre. Der blev holdt et samlet møde med alle forældre og daginstitutioner inden for at sikre deres deltagelse og forståelse for, hvad projektet indebar for dem og barnet. Der var ingen, der sagde fra. Alle gik ind i det med liv og sjæl hele vejen igennem.

Intervention

Interventionsperioden var 6 uger, hvor barnet skulle have
slynge på 2 timer dagligt 5-7 gange om ugen (det var frivilligt i weekenden). Vi har valgt, at det skulle være en slynge, barnet skulle have på, da den placerer armen stabilt ind til kroppen, og det bliver dermed ikke muligt at bruge den gode arm som støtte. 2 dage om ugen foregik træningen på IKH med slynge på, 3 dage om ugen skulle daginstitutionen sørge for, at barnet havde slyngen på og lave relevante aktiviteter med barnet. I weekenden var det op til forældrene, om slyngen skulle på, eller barnet skulle holde fri. Vores anbefaling var dog, at den var på en af dagene. Der var et skema til både pædagoger og forældre, som de skulle udfylde, så vi kunne registrere, hvor aktivt barnet havde været i forhold til brug af den afficerede hånd, hvor lang tid slyngen havde været på, og hvor tilfreds barnet var med at have den på (på en skala fra 1-5).

I forhold til aktiviteter i daginstitution og hjem var det alt
fra noget med at gribe og slippe, spil, fingermaling, læse i
bøger, gå en tur og fri leg. For at øge motivationen hos børnene, arbejdede vi på IKH med forskellige temaer fra uge til uge. Temaerne de 6 uger var:

  • Drager og prinsesser
  • Sørøvere
  • Biler og transport
  • Dyr
  • Cirkus
  • De bedste aktiviteter fra de 5 tidligere uger.

Til hver træning på IKH skulle barnet deltage sammen med enten en forælder eller en pædagog. Det var os (forfattere til artiklen), der planlagde, strukturerede og igangsatte aktiviteterne. Undervejs i træningen, blev der givet vejledning til de voksne om korrekt håndtering og guidning af børnene, da det var dem, der var børnenes hjælpere og motivatorer. Det gav dem også en forståelse
for, hvad CIMT-træning indebærer, og de fik indblik i, hvordan aktiviteter i hverdagen kan tilpasses og gradueres. Træningen var hver gang bygget op over samme grundskitse og struktur. Der skulle være en genkendelighed og overskuelighed, som gjorde, at børnene efterhånden fik en vis rutine og dermed tryghed i, at de vidste lidt om, hvad der skulle ske. Flere af legene blev gentaget, men med en variation ud fra dagens tema. Variationen var med til, at børnene til stadighed blev udfordret både motorisk og kognitivt, men også at de voksne fik indblik i muligheder og gradueringer, så de fik inspiration med hjem til aktiviteter i dagligdagen.

Alle træningsgange startede med omklædning for at få
integreret af- og påklædning. Herefter snak om dagens
tema. Hvert barn havde en lille kuffert, hvor der var ting,
der skulle indikere dagens tema, og som virkede som motivation og overraskelse. Den første time foregik altid i gymnastiksalen, hvor der var fokus på bevægelse og balance, samt håndtering af genstande med afficeret hånd. Så var det tid til en lille »pause«, hvor de fik lidt at spise og drikke – fortsat med slyngen på. Herefter aktiviteter ved bord, hvor sidste aktivitet var at lave noget i »bogen«, der fulgte barnet i forløbet. Her skulle den voksne sammen med barnet skrive noget om dagens tema og hvilke aktiviteter, de havde lavet. Dette virkede som huske-, idé- og opslagsbog for både børn og voksne, når de kom hjem. Til allersidst omklædning til eget tøj. Børnene var oftest meget trætte på dette tidspunkt, så nok blev de guidet til at gøre det selv, men de fik også hjælp for ikke at slutte grædefærdige af. De første gange blev der arbejdet med slyngen på gennem hele sessionen på de to timer. Efterhånden blev der i den sidste del af træningen, hver gang arbejdet med bimanuelle aktiviteter for at få stimuleret samarbejdet mellem de to hænder så meget som muligt. Den afficerede arm skal i gang, men samarbejdet de to hænder imellem er lige så vigtigt.

CIMT i gruppe eller individuelt

CIMT kan udføres individuelt med det enkelte barn, men at være i en gruppe er en meget stor motivationsfaktor.
Nogle af de ting vi har registreret og fået tilbagemeldinger
på i gruppebehandlingen er:

  • Fokus på det enkelte barn er ikke så massivt, som ved individuel træning.
  • Barnet opdager, at der er andre børn, der ligner en selv.Et barn, der også har en fod- eller håndskinne, går anderledes, har svært ved at tegne, tage tøj på, spille bold mm.
  • Barnet motiveres i høj grad af de andre børn, hvilket kan give en mere effektiv træning med flere gentagelser af nogle bevægelser.
  • Barnet har mulighed for at opbygge relationer til andre børn med samme diagnose og problemstillinger. Dette kan være givtigt, når man til daglig skal klare sig i et miljø med børn uden handicaps.
  • Den voksne motiveres og inspireres i stor grad også af de andre børn og voksne. De voksne fik en snak indbyrdes om, hvordan andre håndterer forskellige problemstillinger og udfordringer i forhold til deres barn.

Test og resultater

For at kunne dokumentere en mulig effekt af CIMT-træningen har vi brugt følgende måleredskaber:

  • Assisting Hand Assessment (AHA)
  • Box and block
  • Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Der er sat mål for det enkelte barn af forældre før og efter testen.
  • Der er desuden lavet fokusgruppeinterview med henholdsvis forældre og pædagoger

Børnene blev testet 1-2 uger før intervention, 1-2 uger efter intervention og igen ½ år efter, hvor børnene ikke måtte være i træningsforløb. Alle børn/pædagoger/forældre modtog et vejlednings- og opfølgningsbesøg cirka 3 måneder efter interventionen var slut.

Resultaterne viste ikke en tydelig udvikling på funktionsniveau, men de viste en klar tendens til, at børnene havde udviklet sig fra lige før til lige efter interventionsperioden. Resultaterne viste også en tendens til, at denne udvikling faldt igen, når der ikke blev tilbudt behandling/træning i et halvt år. Dette tydede på, at der var behov for »Brush up periode « efter 4-6 måneder, for at bibeholde den gode udvikling. 3 af børnene havde mulighed for et brush up, hvor det igen gik fremad.

Der, hvor udviklingen sås tydeligst, var på de individuelle
mål, som forældrene satte for deres barn. Det var alle mål
i daglige færdigheder, som for eksempel at trække bukser
op, støtte brødet med afficeret hånd, når der smøres, holde imod og lyne. Både forældre og pædagoger gav udtryk for, at det var meget betydningsfuldt at sætte tydelige og konkrete mål. Dette gjorde det mere overskueligt, hvad der skulle arbejdes med. I fokusgruppeinterviewene blev der givet udtryk for, at det
var en god måde at arbejde på. Det var hårdt, men de ville gerne gøre det igen. De kunne se resultater.

Erfaringer fra projektet

Vi har efter projektet reflekteret meget over, hvordan vi videregiver vores formidling. Hvordan vi formidler det, vi laver, og det vi gør – blandt andet den måde, vi guider på, som vi gerne ser, forældre og pædagoger tager med og integrerer i hverdagen. Det har været meget givtigt, at det har været dem, der skulle have hænder på og træne med barnet. Vi erfarede, hvor svært det var for forældre og pædagoger at guide barnet korrekt og få integreret den rette håndtering og de rette udfordringer til barnet. Vi brugte mange kræfter på at fortælle og vise, hvordan det enkelte barn skulle guides.

Vi forklarede generelt en del om guidning og håndtering i voksengruppen. Pædagogen har typisk et andet fokus med baggrund i sin faglighed og overser dermed ofte, for ergoterapeuten at se, oplagte muligheder for træning i hverdagsaktiviteter med barnet. I løbet af de 6 uger skete der en stor udvikling i måden, hvorpå forældre og pædagoger guidede og håndterede barnet. I vores dagligdag er det ofte os terapeuter, der håndterer og har hænder på barnet, mens den voksne, der følger barnet til træning, ser på. Vi beder dem derefter om at gå hjem og arbejde videre med det i dagligdagen. Vi erfarede, at det er vigtigt, at man prøver det selv og har det i hænderne flere gange, før man ved, hvordan man skal gøre.

Vi var spændte på, hvordan det ville være for barnet at have slyngen på i daginstitutionen, og hvordan det kunne blive en del af hverdagen både i daginstitutionen og i hjemmet. Der er overvejende givet positive tilbagemeldinger på den del. Pædagogerne mente, at så længe det var en afgrænset periode, kunne det integreres i daginstitutionen. På hjemmefronten havde flere børn nydt at have tid og samvær med deres forældre med slyngen på. For nogle børn blev deres handicap pludselig synligt i daginstitutionen med slyngen på og gav anledning til snak om at være handicappet. Fra at ville integrere og forsøge at undgå at vise, at barnet er anderledes, kunne pædagoger og forældre nu også se noget positivt i at sætte fokus på et handicap, snakke om det for eksempel i børnehaven, så der her blev en forståelse for, at noget er svært for netop det barn. Et af de større børn oplevede, at der blev sat gang i en erkendelsesproces omkring egen indsigt og de vilkår, barnet havde. Det blev en hård, men givende proces for både barnet og de voksne omkring det.

Noget vi ikke har målt på, er børnenes kognitive formåen.
Vi har en formodning om, at hos børn med et godt udgangspunkt kognitivt vil effekten af den intensive træning holde længere tid, da de er bedre til at integrere det lærte i dagligdagen og dermed bibeholde den bedrede funktion, de har opnået.

Fremover

Vi vil gerne fortsat have grupper, hvor der trænes efter CIMT-metoden, vi har dog haft svært ved at samle børn nok til en gruppe. Det var måske en mulighed at arbejde på tværs af kommuner og dermed kunne få samlet et hold, der aldersog funktionsmæssigt passer sammen. En komplet referenceliste kan downloades på HER.